O especialista em endo

Endodontia

Krishna Patel

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Na edição deste mês do especialista em endo, Kreena Patel discute um caso usando elevação de margem profunda (DME).

Margens subgengivais são um desafio clínico comum. Encontramos regularmente esta situação ao restaurar dentes tratados endodonticamente.

O conceito de elevação de margem profunda foi apresentado pela primeira vez por Dietschi e Spreafico em 1998. Ele ganhou popularidade significativa após o artigo 'Elevação de margem profunda: uma mudança de paradigma' de Pascal Magne e Roberto Spreafico em 2012.

Uma restauração direta é usada para elevar a margem da cavidade para um local equigengival ou supragengival.

Margens subgengivais profundas são particularmente difíceis de gerenciar com restaurações indiretas. Os desafios incluem:

As restaurações adesivas indiretas são frequentemente escolhidas porque são estéticas e conservadoras para preservar mais tecido dentário.

No entanto, requerem excelente controle de umidade durante o procedimento de cimentação adesiva. O excesso de cimento resinoso também precisa ser removido antes da cura, o que leva tempo e apresenta risco de sangramento quando realizado por via subgengival.

Isso pode comprometer a vedação e o risco de vazamento da restauração a longo prazo. A realocação da margem mais coronalmente pode ajudar a eliminar muitos desses problemas.

O DME permite a colocação de um dique de borracha durante o procedimento de cimentação, o que pode oferecer resultados mais previsíveis a longo prazo (Figura 1).

DME é menos importante ao usar cimentos tradicionais (fosfato de zinco ou GIC) para restaurações indiretas não adesivas. Estes são menos sensíveis à técnica, não requerem isolamento estrito e podem ser removidos após o cimento endurecer. No entanto, a tomada de impressão subgengival precisa ainda representa um desafio (Figura 2).

É mais fácil colocar uma restauração direta subgengivalmente. O controle de umidade é necessário por um período de tempo mais curto e um sistema de matriz ajuda a conseguir isso. O DME só deve ser usado se for possível obter uma boa vedação.

O principal desafio do DME é a adaptação da banda matriz à base da restauração (Figura 3). Sistemas matriciais especiais foram desenvolvidos para esta finalidade. Bandas de matriz regulares também podem ser adaptadas em um lado para ajudar a banda a ficar mais profunda. Cunhas, fita de teflon e materiais de isolamento de borracha (como Opaldam) também são úteis para ajudar a obter uma boa vedação.

É importante avaliar se um dente é restaurável antes de realizar o tratamento endodôntico.

Isso inclui remover quaisquer restaurações e cáries existentes e verificar se uma restauração bem selada pode ser colocada. Como parte deste processo, o clínico pode realizar DME e colocar a restauração pré-endodôntica definitiva em compósito. Após o tratamento do canal radicular, a margem da restauração indireta pode ser colocada no compósito.

Nem sempre é possível estabelecer um ponto de contato durante a construção inicial (Figura 4). Estabelecer um bom ponto de contato nesta fase tem importância limitada porque isso será alcançado quando a restauração indireta definitiva for colocada.

O detalhe mais importante é remover qualquer rebarba de material para evitar problemas periodontais. Você pode fazer isso usando um bisturi ou uma broca fina.

Se uma restauração direta for planejada, o ponto de contato precisará ser restabelecido usando um sistema de matriz seccional após a realização do DME.

A técnica foi estabelecida com resina composta. Uma restauração adesiva indireta pode ser colada usando um cimento resinoso diretamente a ela.

O conceito DME também pode ser aplicado com restaurações diretas de amálgama e GIC.

Uma radiografia interproximal deve ser feita para verificar a adaptação da restauração para saliências e deficiências antes de colocar uma restauração indireta.

Alternativas para DME incluem alongamento cirúrgico da coroa ou extrusão ortodôntica.

Ambos os procedimentos são caros e requerem cuidados multidisciplinares complexos. Há também um atraso de tempo para o paciente.

O alongamento da coroa tem morbidade cirúrgica e resulta em perda de inserção. Nem sempre é possível devido a complicações anatômicas (localização marginal, proximidade de dentes ou implantes adjacentes, furca, concavidades radiculares). O histórico médico do paciente também pode limitar essa opção.